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2024年 第19卷 第6期    刊出日期：2024-06-20

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2024, 19(6):  0. 

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2024, 19(6):  1. 

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述评

数字健康在脑血管病领域的应用及未来发展趋势

冯致远, 李子孝, 王春娟

2024, 19(6):  607-612.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.001

摘要 ( )   PDF (1892KB) ( )  

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数字健康广义上是指发展和利用数字技术提高健康的知识和实践领域，包括智能设备、数字消费者、物联网等相关的健康服务等。近年来，数字健康技术在脑血管病领域发展迅速，在脑血管病的一级预防、二级预防及急性期和康复阶段的诊疗中均有应用。相关研究结果提示，开发良好的数字健康产品可预测脑血管病的发生风险，助力脑血管病急性期远程医疗，提高患者二级预防的依从性，辅助患者出院后的功能康复训练。数字健康可使更多临床数据得到即时共享，让患者得到更及时的救治，同时也在一定程度上降低医疗成本。本文讨论数字健康在脑血管病领域的应用现状，展望其未来的发展趋势。

专题论坛

数字医疗和人工智能赋能脑血管病研究

王春娟

2024, 19(6):  613-613. 

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大语言模型基本医学能力及其在脑血管病等临床应用上的研究进展

刘喜恩, 刘少辉, 周开银, 尤心心, 周宇轩, 宁辰, 傅湘玲, 吴及

2024, 19(6):  614-620.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.002

摘要 ( )   PDF (1986KB) ( )  

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近年来，大语言模型在通用领域涌现出了惊人的智慧能力，并快速在各行业得到了广泛而有效的应用。然而，临床医学领域由于专业性强、场景复杂，大语言模型能否提供准确、可靠、高效的医疗服务，目前还没有形成一致性的结论。本研究从以下几个方面对大语言模型在临床医学中的研究进展进行综述：医学知识和基本医学能力评测情况；临床场景特定能力方面的研究进展；脑血管病等临床疾病及相关临床应用方面的研究进展。

人工智能与机器学习在心脑血管疾病管理中的应用与前景：美国心脏学会使用人工智能改善心脏疾病结局科学声明解读

孟令涉, 王春娟

2024, 19(6):  621-631.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.003

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心脑血管疾病是全球主要的致死和致残病因之一。尽管医疗技术不断进步，心脑血管疾病的诊治仍存在许多亟待解决的问题，人工智能与机器学习的出现为应对这些问题提供了新途径。美国心脏学会2024年发布的科学声明从影像分析、心电图判读、床旁监护、可穿戴设备、基因组学及电子健康记录等方面介绍了人工智能与机器学习在临床中的应用及面临的挑战。本文对该指南进行介绍，并分析人工智能与机器学习在脑血管病领域中应用的优势，为我国未来在这一领域的研究提供参考。

论著

心脑血管疾病与气象因素关系预测模型的建立与评估

尚媛媛, 杜正静, 陈静怡, 彭波, 龙杰琦

2024, 19(6):  632-639.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.004

摘要 ( )   PDF (2188KB) ( )  

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目的 探讨心脑血管疾病的发病状况和气象因素之间的关系，运用机器学习方法预测心脑血管疾病发病风险等级，为疾病防控提供科学依据。
方法 以贵州省疾病预防控制中心提供的心脑血管疾病患者为研究对象，通过相关性分析确定模型的预测因子，分别基于支持向量机、极端梯度提升、轻量级梯度提升机、随机森林这4种机器学习模型构建心脑血管疾病发病风险的预测模型。将纳入患者以8∶2的比例分为训练集和测试集。训练集用于模型训练和参数优化，测试集用于评价模型效果。主要以准确率来评价各模型的预测效果。
结果 本研究共纳入60岁以上心脑血管疾病患者16 383例，其中女性6507例，且日发病例数表现为不平衡数据，其中诊断类型包括急性心肌梗死、卒中、心绞痛、心源性猝死。日发病例数与气压、气温、湿度3大类26种气象因素存在相关性，与气压、相对湿度呈正相关，与气温呈负相关。采用GridSearchCV函数找出最优权重的配比后，使用机器学习方法构建模型，并通过测试集验证输出模型指标参数。轻量级梯度提升机模型在预测任务中表现最佳，准确率达到85.68%，精确率为82.56%，召回率为85.68%，F1分数为79.56%（均P＜0.05）。心脑血管疾病患者发病前72 h气温的INP值为63 814，是影响日发病例数最重要的气象因素，排名第2和第3的是发病前48 h气温和发病前24 h气温，对应INP值分别为62 002、43 216。
结论 基于机器学习方法建立的心脑血管疾病发病预测模型具有较高的预测价值，其中轻量级梯度提升机模型的预测效果最好。




经远端桡动脉入路与常规桡动脉入路行数字减影血管造影的可行性及安全性研究

任伟超, 杨海华, 袁景林, 段春苗, 马宁, 王铁军

2024, 19(6):  640-646.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.005

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目的 对比远端桡动脉入路（distal transradial artery access，dTRA）与常规桡动脉入路（transradial approach，TRA）行DSA的可行性和安全性，优化神经介入治疗的穿刺入路策略。
方法 前瞻性连续纳入2022年7月—2023年1月北京市大兴区人民医院神经内科拟行DSA的患者，按计算机产生随机数字的方法，将患者分为dTRA组和TRA组。将按照预定入路成功完成穿刺的患者纳入分析，收集两组患者的人口学信息、既往病史等基线资料，比较两组患者穿刺血管内径、穿刺时间、穿刺次数等手术过程指标，以及手臂疼痛、麻木、肿胀、桡动脉闭塞、动静脉瘘等术后并发症情况。利用多因素logistic回归模型分析影响dTRA首次穿刺成功率的影响因素。
结果 本研究共纳入320例拟行DSA的患者，其中306例患者纳入分析，dTRA组和TRA组各153例患者。两组患者的基线资料差异无统计学意义。dTRA组的穿刺血管内径较TRA组更小[（1.97±0.42）mm vs.（2.23±0.44）mm，P＜0.001]。两组患者首次穿刺成功率差异无统计学意义，但与TRA组相比，dTRA组的穿刺时间更长（P=0.008）、穿刺次数更多（P=0.022）、总手术时间更长（P=0.003）、射线剂量更大（P=0.027）。与TRA组相比，dTRA组术后手臂疼痛评分更低（P＜0.001），麻木、肿胀发生率更低（P＜0.001），桡动脉闭塞发生率更低（P=0.002）；TRA组患者术后均未发生动静脉瘘，dTRA组有2例患者发生动静脉瘘，差异无统计学意义。多因素logistic回归模型分析显示，远端桡动脉内径（OR 3.860，95%CI 1.364～10.924，P=0.011）及心房颤动病史（OR 0.121，95%CI 0.018～0.831，P=0.032）是影响dTRA首次穿刺成功率的危险因素。
结论 与TRA相比，dTRA可降低患者桡动脉闭塞、麻木、肿胀以及疼痛等并发症的发生率，提高患者舒适度。




颅内动脉与颈动脉并存斑块分布特征对缺血性卒中复发风险的预测价值研究

赵晨阳, 李进, 李东野, 乔会昱, 赵锡海, 周丹

2024, 19(6):  647-654.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.006

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目的 探讨颅内动脉与颈动脉并存斑块分布特征对卒中复发风险的预测价值。
方法 连续纳入2周内发生缺血性卒中且至少一侧颈动脉存在粥样硬化斑块的患者，于基线期进行颅外颈动脉多对比度MR血管壁成像和颅内动脉MRA检查。随后对所有患者进行至少1年的随访研究，观察有无缺血性卒中复发。分析粥样硬化斑块在颅外颈动脉不同节段的分布特征，以及前循环颅内动脉狭窄并存颅外颈动脉不同节段斑块的发生率。采用Cox回归计算前循环颅内动脉狭窄并存颈动脉不同节段斑块对缺血性卒中复发的预测价值。
结果 共纳入117例患者，平均年龄为（62.6±11.8）岁，其中男性85例，中位随访时间为12.0（11.1～12.8）个月，有31例（26.5%）患者发生缺血性卒中复发。前循环颅内动脉狭窄并存颈动脉球部斑块与卒中复发显著相关（HR 2.535，95%CI 1.085～5.922，P=0.032），校正年龄、性别、BMI混杂因素后该相关性仍具有统计学意义（HR 2.903，95%CI 1.114～7.565，P=0.029）。前循环颅内动脉狭窄并存颈动脉其他节段斑块与卒中复发无相关（P>0.05）。
结论 在缺血性卒中且至少一侧颈动脉存在粥样硬化斑块的患者中，前循环颅内动脉狭窄并存颈动脉球部斑块与卒中复发独立相关。




N⁶-甲基腺苷修饰及其调控蛋白在脑缺血中的表达变化及意义

叶维贞, 赵顺英, 姜鸣钰, 黄秋茹, 温少红, 董雯, 陈青芳, 刘向荣

2024, 19(6):  655-663.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.007

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目的 本研究通过探讨N6-甲基腺苷（N6-methyladenosine，m6A）修饰及其调控蛋白在脑缺血小鼠中的表达变化，为脑缺血治疗的分子靶点研究提供参考。
方法 取60只雄性C57BL/6J小鼠，随机分为假手术组、脑缺血1 d组、脑缺血3 d组和脑缺血7 d组，每组各15只，采用线栓法制作右侧大脑中动脉梗死模型，于缺血1 h进行拔栓再灌注。通过RNA提取及斑点印迹实验检测小鼠缺血侧脑组织RNA m6A水平；使用荧光定量逆转录PCR检测小鼠缺血侧脑组织甲基转移酶3（methyltransferase 3，Mettl3）、甲基转移酶14（methyltransferase 14，Mettl14）、FTO α-酮戊二酸酯依赖性双加氧酶（FTO alpha-ketoglutarate dependent dioxygenase，Fto）、RNA去甲基化酶alkB同源基因5（alkB homolog 5，RNA demethylase；Alkbh5）、YTH N6-甲基腺苷RNA结合蛋白1（YTH N6-methyladenosine RNA binding protein 1，Ythdf1）、Ythdf2和Ythdf3的mRNA表达水平；利用免疫印迹实验检测缺血侧脑组织Mettl3、Mettl14、Fto、Alkbh5、Ythdf1、Ythdf2和Ythdf3蛋白的表达水平；借助免疫荧光染色观察缺血侧脑组织梗死周边区神经元中Mettl3、Fto、Ythdf1、Ythdf2和Ythdf3蛋白的表达变化情况。
结果 与假手术组相比，脑缺血3 d组脑组织RNA的m6A水平升高（1.620±0.339 vs. 1.000±0.192，P=0.0343）。①甲基转移酶表达情况：脑缺血7 d组Mettl3 mRNA水平降低（0.675±0.059 vs. 1.000±0.131，P=0.0331）；脑缺血1 d组Mettl3（0.548±0.107 vs. 1.000±0.056，P=0.0398）、Mettl14（0.534±0.218 vs. 1.000±0.018，P=0.0108）蛋白表达水平降低；脑缺血3 d组Mettl3（0.410±0.341 vs. 1.000±0.056，P=0.0084）、Mettl14（0.429±0.283 vs. 1.000±0.018，P=0.0026）蛋白表达水平也均下降；免疫荧光染色显示脑缺血3 d组梗死周边区神经元中Mettl3蛋白表达减少。②去甲基化酶表达情况：脑缺血1 d组（0.405±0.209 vs. 1.000±0.142，P=0.0108）、脑缺血3 d组（0.530±0.125 vs. 1.000±0.142，P=0.0412）Fto蛋白表达水平降低；免疫荧光染色显示脑缺血3 d组梗死周边区神经元中Fto表达减少。③m6A结合蛋白表达情况：脑缺血1 d组Ythdf1 mRNA水平降低（0.708±0.046 vs. 1.000±0.117，P=0.0331），Ythdf3 mRNA水平升高（1.473±0.093 vs. 1.000±0.142，P=0.0012）；脑缺血3 d组Ythdf1（0.593±0.240 vs. 1.000±0.117，P=0.0034）、Ythdf2（0.664±0.177 vs. 1.000±0.200，P=0.0100）mRNA水平降低，Ythdf3 mRNA水平升高（1.451±0.281 vs. 1.000±0.142，P=0.0018）；脑缺血1 d组Ythdf1（0.486±0.177 vs. 1.000±0.091，P=0.0197）、Ythdf3（0.536±0.107 vs. 1.000±0.125，P=0.0400）蛋白表达水平降低；脑缺血3 d组Ythdf1（0.404±0.299 vs. 1.000±0.091，P=0.0079）、Ythdf2（0.279±0.189 vs. 1.000±0.261，P=0.0136）、Ythdf3（0.450±0.220 vs. 1.000±0.125，P=0.0157）蛋白表达水平均降低；免疫荧光染色显示脑缺血3 d组梗死周边区神经元中m6A结合蛋白Ythdf1、Ythdf2、Ythdf3表达均减少。
结论 小鼠脑缺血后可能由Fto表达下调导致m6A水平升高，Ythdf1、Ythdf2、Ythdf3蛋白表达水平趋势基本一致，可能存在功能冗余。




缺血性视网膜损伤致细胞凋亡的内质网应激机制研究

于文瑄, 梁冰, 曹永亮

2024, 19(6):  664-671.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.008

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目的 分析缺血对视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells，RGCs）凋亡过程中内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ERS）相关蛋白葡萄糖调节蛋白78（glucose regulated protein78，GRP78）、增强子结合蛋白同源蛋白（C/BEBP homologous protein，CHOP）、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase）-12表达的影响，探究缺血性视网膜损伤（ischemic retinal injury，IRI）致RGCs凋亡的分子水平发病机制，为预防和治疗IRI提供新的思路和方法。
方法 应用前房高眼压法制作大鼠右眼IRI模型。健康雄性SD大鼠40只，按照缺血时间的不同分为正常对照组、IRI 30 min组、IRI 60 min组以及IRI 120 min组,每组各10只。应用苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色法观察不同分组中大鼠视网膜组织形态学变化；应用免疫组织化学（immunohistochemical，IHC）染色法观察不同分组中细胞凋亡相关因子B细胞原癌基因-2（B-cell lymphocyte/leukemia-2，Bcl-2）、Bcl-2关联X蛋白（Bcl-2 associated X protein，Bax）和Caspase-3的表达及定位情况；应用免疫荧光（immunofluorescence，IF）染色法观察不同分组中ERS相关蛋白GRP78、CHOP和Caspase-12的表达及定位情况。
结果 HE染色结果显示，与正常对照组相比，IRI各组可见视网膜水肿，视网膜内层厚度增加，视网膜细胞分布紊乱，RGCs数量减少，空泡组织增多。IHC染色结果显示，正常对照组视网膜中仅有少量Bax、Caspase-3蛋白表达，IRI各组中Bax、Caspase-3蛋白主要表达于神经节细胞层和内核层，与正常对照组相比，IRI各组视网膜中Bax、Caspase-3蛋白表达量明显增加，且IRI各组间差异也具有统计学意义。正常对照组视网膜神经节细胞层和内核层中可见大量Bcl-2蛋白表达，与正常对照组相比，IRI各组视网膜中Bcl-2蛋白表达量明显减少，且IRI各组间差异具有统计学意义。IF染色结果显示，正常对照组视网膜中GRP78、CHOP、Caspase-12阳性表达较少，与正常对照组相比，IRI各组视网膜神经节细胞层和内核层中GRP78、CHOP、Caspase-12阳性表达均显著增多，且差异有统计学意义。
结论 IRI可诱导视网膜发生细胞凋亡，其机制可能与ERS相关通路激活有关。




指南与共识

中国卒中患者高血压管理专家共识

北京高血压防治协会, 中国卒中学会高血压预防与管理分会

2024, 19(6):  672-698.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.009

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卒中后血压升高与患者死亡和神经功能恢复不良相关，积极有效地控制血压对改善预后非常重要。《中国卒中患者高血压管理专家共识》基于现有循证医学证据，对出血性卒中和缺血性卒中早期降压治疗的时机、目标和用药措施进行了推荐；考虑到临床实际中多病共存的现状，还对合并心力衰竭、颈部大血管狭窄、主动脉夹层、肾功能衰竭、心房颤动、肺部感染等特殊病情卒中患者的降压时机、目标和用药措施进行了推荐；同时就卒中一级、二级预防中的血压管理进行了介绍。《中国卒中患者高血压管理专家共识》的发布有利于临床实践中卒中患者高血压的规范化管理。



病例讨论

阵发性睡眠性血红蛋白尿症伴可逆性后部脑病综合征1例报道

赵鑫, 薛伟, 祝新莉, 井冬青, 洪帆, 郭筱, 刘君玲

2024, 19(6):  699-705.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.010

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可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）是一种以可逆性神经系统损害和特异性影像学表现为主的临床-影像学综合征，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是临床上的罕见疾病。本文介绍1例有PNH的老年男性患者，患者长期慢性溶血性贫血，不规律服用小剂量免疫抑制剂，短期间断输入共计10 U洗涤红细胞后，出现伴有头痛、痫性发作、精神行为异常、血压异常增高及微量蛛网膜下腔出血的PRES，此病需与脑静脉及静脉窦血栓形成和可逆性脑血管收缩综合征等疾病相鉴别。本文旨在提高临床医师对此类患者的预防、早期识别及应对能力。

综述

牛磺酸在代谢性脑血管病中的潜在作用及其机制研究进展

温家琦, 庞江霞, 陈超, 姜长春, 郝喜娃

2024, 19(6):  706-713.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.011

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代谢性脑血管病以代谢危险因素引起的脑血管损害为核心，其概念已被提出并处于早期探索阶段。代谢性脑血管病的防治重点在于控制代谢危险因素，目前临床用药策略仍是对各个代谢危险因素进行单独干预，因用药种类多和剂量大给患者带来很多困扰。因此，临床亟需一种具有多作用靶点、可协同作用的药物以减少代谢性脑血管病患者的用药负担并提高疗效。牛磺酸作为一种条件必需氨基酸，具有调节糖脂代谢、调节渗透压、稳定细胞膜、抗氧化、抗衰老等多种生物学作用，对代谢性脑血管病治疗具有潜在临床价值。本文聚焦牛磺酸多效性，探讨牛磺酸在代谢性脑血管病中的作用机制及其临床应用前景。



卒中医疗质量管理专栏

2024美国卒中学会Code ICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识解读

李之明, 王孜杰, 李琦

2024, 19(6):  714-724.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.012

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脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的急性期治疗一直是备受关注的话题。2024年来自多个国家的ICH专家在Stroke杂志上发布了急性自发性ICH的早期综合管理方案——Code ICH。该专家共识围绕ICH的急性期脑损伤机制、早期一体化诊治方案及未来研究方向提出了详细的推荐意见。本文将对该专家共识进行解读。

教学园地

案例分析教学法联合教师标准化病人在卒中后神经源性膀胱临床沟通教学中的应用

郝强, 王首洋, 柳竹, 张勇

2024, 19(6):  725-728.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.013

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目的 探讨案例分析教学法（case-based learning，CBL）联合教师标准化病人（teacher-standardized patient，TSP）在卒中后神经源性膀胱医患沟通教学中的应用效果。
方法 纳入首都医科大学附属北京天坛医院接受规范化培训的60名住院医师，随机分为对照组和试验组。对照组采用传统以授课为导向的教学法，试验组采用CBL联合TSP的教学方法。教学内容为卒中后神经源性膀胱的医患沟通，共计12学时。教学结束后使用TSP和医患沟通技能评价量表（set the stage，elicit information，give information，understand the patient’s perspective，and end the encounter；SEGUE）评估住院医师的医患沟通能力。 
结果 对照组和试验组在年龄、性别、入组前理论考试分数及操作考试分数方面差异无统计学意义。教学结束后，试验组在SEGUE的问诊准备[（4.6±0.6）分 vs.（3.7±0.8）分，P＜0.0001]、信息采集[（8.6±1.1）分 vs.（7.3±0.9）分，P＜0.0001]、信息提供[（3.7±0.5）分 vs.（3.3±0.6）分，P=0.0099]、患者理解[（3.5±0.4）分 vs.（2.4±0.7）分，P＜0.0001]及总分[（22.1±1.5）分 vs.（18.5±2.0）分，P＜0.0001]方面均显著高于对照组，在问诊结束[（1.7±0.6）分 vs.（1.7±0.5）分，P=0.6305]方面与对照组差异无统计学意义。
结论 采用CBL联合TSP的教学方法能够显著提高住院医师在卒中后神经源性膀胱医患沟通方面的能力。这一教学策略有望成为医学教育中提高医患沟通技能的有效手段，从而提高医疗服务质量。


神经科住院医师困难谈话技能培训课程初探

尹翮翔, 周立新, 姚明, 朱以诚, 崔丽英, 倪俊

2024, 19(6):  729-734.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.06.014

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目的 在神经科住院医师中开展困难谈话技能培训课程，探究困难谈话技能培训的可行性，并初步探索本课程的效果。
方法 在北京协和医院神经科住院医师中开展2次困难谈话技能培训课程，每月1次，每次2 h。课程主题均为与神经科临床实践相关的具体临床情景，包括：①告知坏消息；②与“困难”患者或家属沟通；③讨论不施行心肺复苏等抢救措施；④与家属讨论重症患者的临终关怀。采用情景模拟教学方法，邀请标准化病人和住院医师在教师指导下完成案例情景模拟，并进行医患沟通伦理知识、技能策略的学习。采用匿名在线调查评估住院医师对本课程的满意度，课程前后采用困难谈话技能自我评估问卷分析住院医师11个维度技能的改善情况。课程结束1年后使用医患沟通技能评价量表（set the stage，elicit information，give information，understand the patient’s perspective，and end the encounter；SEGUE）对部分住院医师的沟通能力进行考核。 
结果 共有14位住院医师参加了困难谈话技能培训课程，12位（85.7%）完成了相关调查评估问卷。完成问卷的住院医师中9位（75.0%）为女性，10位（83.3%）为低年级住院医师（第一年或第二年住院医师）。总体而言，住院医师对本课程反响积极，所有完成问卷的住院医师均对课程表示满意；参与的住院医师在困难谈话技能自我评估问卷涉及的绝大多数维度上均有不同程度改善；4位住院医师完成SEGUE评估，3位获得A级评分。
结论 在神经科住院医师中使用基于真实病例的特定临床情景模拟来开展困难谈话技能培训课程是可行的，住院医师对课程满意度高且课程对其有积极影响，住院医师的困难谈话技能在培训后得到一定提升。