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2024年 第19卷 第5期    刊出日期：2024-05-20

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2024, 19(5):  0. 

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本期缩略语表

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2024, 19(5):  1. 

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述评

临床预测模型的困境与机遇

谷鸿秋

2024, 19(5):  481-487.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.001

摘要 ( )   PDF (2257KB) ( )  

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临床预测模型可基于从群体获得的效应证据去预测个体的结局或风险，是链接循证医学和精准医学的强有力工具。随着数据测量、存储、互联互通及分析技术的不断进步，临床预测模型的应用前景将越来越明朗，但与此同时，也面临着诸多问题和挑战。本文对临床预测模型的基础概念、应用场景以及现在面临的困境和发展机遇做一个梳理。



专题论坛

临床预测模型方法学

谷鸿秋

2024, 19(5):  488-488. 

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临床预测模型开发与验证的样本量估算

姜英玉, 谷鸿秋

2024, 19(5):  489-495.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.002

摘要 ( )   PDF (2450KB) ( )  

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临床预测模型在医学领域的应用受到越来越多的关注和重视。合理且充足的样本量对预测模型研究的可行性和质量保障具有重要意义。基于此，本文总结了临床预测模型开发和验证中的样本量估算策略，提出了在样本量估算时需重点关注的问题，同时探讨了样本量不足的问题，以期能够帮助研究者合理地估算预测模型所需的样本量，从而提高临床预测模型研究的质量。

临床预测模型常用统计模型及其SAS实现

杨凯璇, 谷鸿秋

2024, 19(5):  496-505.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.003

摘要 ( )   PDF (2922KB) ( )  

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临床预测模型在医学研究中的应用越来越广泛，欲达到良好的预测性能，选择正确的模型非常关键。对于预测模型类型的选择，预测结局的类型起着决定性作用。本文从数据类型的角度出发，将结局变量分为连续变量（正态分布、偏态分布）、分类变量（二分类、无序多分类、有序多分类）以及时间-事件变量（无竞争风险、有竞争风险），分别介绍不同类型结局变量的特点、对应的模型、建模案例以及SAS实现程序，以期为研究者构建预测模型提供参考。

临床预测模型开发与验证的统计分析思路及图表概述

杜柯瑾, 谷鸿秋

2024, 19(5):  506-514.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.004

摘要 ( )   PDF (2911KB) ( )  

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统计图表的呈现对临床预测模型研究质量的提升非常重要。本文将临床预测模型的统计图表归纳为描述基本信息、报告模型信息、评价模型表现以及展现应用模型4个方面，并配以统计图表模板进行简要概述。

临床预测模型的展现形式

金奥铭, 谷鸿秋

2024, 19(5):  515-519.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.005

摘要 ( )   PDF (2700KB) ( )  

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预测模型是用来预测个体发生目标事件概率或预测结局值的统计模型。预测模型结果可视化展现是开发预测模型全流程中必不可少的一部分。良好的预测模型展现形式不仅可以使预测结果具有更好的可读性、可解释性，也在很大程度上决定了其使用方式和便利性。本文将详细介绍各种预测模型的展现形式，并阐述各自的优缺点。随后结合脑血管病临床预测模型研究，通过研究示例逐一介绍不同展现形式在脑血管病研究中的应用。



临床预测模型在医保付费中的应用前景探索

陈麒百, 曾吟

2024, 19(5):  520-523.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.006

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推进医保支付方式改革是医保高质量发展的需要，更是减轻人民群众就医负担、增进民生福祉的需要。近年来，我国多元复合式医保支付方式改革取得积极进展，同时也对医保基金管理和医疗机构管理提出了更高要求。在医疗健康大数据背景下，临床预测模型被成熟应用于药物试验等领域，在量化评估患者所患疾病风险程度、医疗资源消耗强度等方面展现出较好的能力。本文旨在借鉴医保风险调整机制和风险预测模型相关国际经验，研究临床预测模型应用于医保支付方式改革下疾病诊断相关分组和医保偿付风险调整的可行性，为进一步提高医疗机构服务质量，提升医保基金使用效能提供参考。

轻型急性缺血性卒中患者院内神经功能恶化预测模型的开发与验证研究

伊珞, 姜英玉, 孟霞, 姜勇, 王拥军, 谷鸿秋

2024, 19(5):  524-531.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.007

摘要 ( )   PDF (3203KB) ( )  

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目的 开发轻型急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者院内神经功能恶化的预测模型，为AIS的院内分层管理提供科学依据。
方法 选取中国国家卒中登记Ⅲ（China national stoke registry Ⅲ，CNSR Ⅲ）中发病24 h内的轻型AIS（NIHSS评分≤5分）且未接受rt-PA静脉溶栓或血管内治疗的患者作为研究对象。开发队列为CNSR Ⅲ 2015—2016年入组的2256例患者，验证队列为CNSR Ⅲ 2017—2018年入组的1775例患者。应用LASSO回归筛选预测因子，并参考既往研究确定最终预测因子。院内神经功能恶化定义为出院时NIHSS评分较入院时NIHSS评分增加≥4分。基于logistic回归开发预测模型，分别使用C统计量和Brier得分对模型的区分度和校准度进行评价。 
结果 本研究共纳入4031例患者，开发队列2256例患者中有58例（2.6%）发生院内神经功能恶化，验证队列1775例患者中有63例（3.5%）发生院内神经功能恶化。两个队列在人群特征上基本一致。预测模型最终基于年龄、性别、吸烟情况、收缩压、IL-6、hs-CRP、入院NIHSS评分、糖尿病及梗死模式共计9个预测因子开发。模型的C统计量在开发队列中为0.69（95%CI 0.62～0.76），在验证队列中为0.73（95%CI 0.67～0.80）；模型的Brier得分在开发队列中为0.025，在验证队列中为0.033。
结论 本研究基于常规住院数据建立了一个轻型AIS患者院内神经功能恶化预测模型，有较好的区分度和校准度，但是外推性需要外部数据进一步验证。




论著

脑出血患者微创颅内血肿清除术后肺部感染的影响因素分析及预测模型构建

李晨红, 姜晨黎, 王金慧, 黄晟

2024, 19(5):  532-538.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.008

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目的 探讨脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者微创颅内血肿清除术后住院期间肺部感染的影响因素并构建预测模型，以期为医务人员评估ICH患者术后肺部感染风险和制订预防策略提供指导。
方法 连续纳入2018年1月—2023年7月在苏州大学附属苏州九院神经外科接受微创颅内血肿清除术治疗的ICH患者，依据ICH患者术后住院期间是否出现肺部感染分为肺部感染组和无肺部感染组。比较2组患者的临床资料，采用多因素logistic回归分析探讨ICH患者微创颅内血肿清除术后肺部感染的影响因素并构建logistic回归模型。同时，使用R软件通过梯度提升机（gradient boosting machine，GBM）算法构建ICH患者微创颅内血肿清除术后肺部感染的GBM预测模型。采用ROC曲线分析2个模型的预测效能，并通过Delong检验进行比较。
结果 研究共纳入297例接受微创颅内血肿清除术治疗的ICH患者，其中术后住院期间发生肺部感染者52例（17.5%）。多因素logistic回归分析显示，营养不良（OR 2.737，95%CI 1.249～5.998，P=0.012）、气管切开（OR 2.716，95%CI 1.296～5.690，P=0.008）和留置胃管（OR 3.521，95%CI 1.724～7.193，P＜0.001）是ICH患者微创颅内血肿清除术后肺部感染的独立危险因素；术前GCS评分高（OR 0.622，95%CI 0.515～0.752，P＜0.001）和口腔处理（OR 0.105，95%CI 0.028～0.390，P＜0.001）则是其保护因素。ROC曲线分析显示，logistic回归模型的AUC为0.837，GBM预测模型的AUC为0.861。Delong检验表明GBM预测模型的效能优于logistic回归模型（Z=2.318，P=0.021）。
结论 营养不良、气管切开和留置胃管是ICH患者微创颅内血肿清除术后肺部感染的危险因素，术前GCS评分高和口腔处理则是其保护因素，基于上述指标构建的GBM预测模型效能优于logistic回归模型。




脂蛋白（a）与颈动脉粥样硬化不稳定斑块的关系

李世雨, 张星, 胡文立

2024, 19(5):  539-544.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.009

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目的 探讨血清脂蛋白（a）[lipoprotein(a)，Lp(a)]水平与颈动脉粥样硬化不稳定斑块的关系。
方法 回顾性连续纳入2022年1—12月在首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科住院的缺血性脑血管病（包括缺血性卒中、TIA和慢性脑缺血）患者，所有患者均进行了Lp(a)检测及颈动脉超声检查。根据颈动脉超声的斑块回声特征将患者分为不稳定斑块组和稳定斑块组，以Lp(a)正常范围上限（30 mg/dL）为界值，采用多因素logistic回归分析Lp(a)升高对颈动脉粥样硬化不稳定斑块的影响。此外，以LDL-C水平1.8 mmol/L为界值，分析不同LDL-C水平下，Lp(a)对颈动脉粥样硬化不稳定斑块的影响。
结果 研究共纳入747例患者，中位年龄为66（58～72）岁，其中男性484例（64.8%）。单因素分析结果显示不稳定斑块组患者年龄更大，男性以及有高血压、糖尿病和卒中病史者所占比例更高，Lp(a)、Hcy和糖化血红蛋白水平更高。多因素logistic回归分析显示，Lp(a)升高是颈动脉粥样硬化不稳定斑块的独立危险因素（OR 1.65，95%CI 1.02～2.68，P=0.04）。亚组分析发现，LDL-C＜1.8 mmol/L时Lp(a)对颈动脉粥样硬化不稳定斑块的影响无统计学意义（OR 1.41，95%CI 0.34～5.93），但LDL-C和Lp(a)水平对颈动脉粥样硬化不稳定斑块无交互作用。
结论 Lp(a)升高与颈动脉粥样硬化不稳定斑块相关，但在低LDL-C水平下，Lp(a)升高对颈动脉粥样硬化不稳定斑块的影响无统计学意义。




幕上高血压性脑出血微创颅内血肿抽吸引流术后早期神经功能恶化危险因素分析

丁则昱, 姬泽强, 吴建维, 康开江, 赵性泉

2024, 19(5):  545-551.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.010

摘要 ( )   PDF (2567KB) ( )  

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目的 分析幕上高血压性脑出血微创颅内血肿抽吸引流术后发生早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）的危险因素。
方法 本研究为回顾性病例研究，连续纳入2018年10月—2022年12月首都医科大学附属北京天坛医院急诊神经内科收治的微创颅内血肿抽吸引流术治疗的幕上高血压性脑出血患者，记录患者人口学特征和临床信息，以及血肿体积、部位、周围灌注等影像学信息。END定义为手术后24 h内NIHSS评分增加≥4分或GCS评分下降≥2分。将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归模型（后退法），分析影响患者END的独立危险因素。绘制独立危险因素预测END的ROC曲线并计算AUC，采取De Long检验比较不同独立危险因素的预测能力。
结果 共入组157例患者，平均年龄为（57.1±13.1）岁。20例（12.7%）患者出现END。多因素logistic回归分析显示，术前血肿体积（OR 1.024，95%CI 1.001～1.047，P＝0.043）、术后血肿扩大（OR 41.605，95%CI 7.405～233.765，P＜0.001）、术前低灌注体积（OR 1.011，95%CI 1.002～1.020，P=0.012）等3个因素可独立预测END的发生。其中术前低灌注体积ROC的AUC为0.921，敏感度为0.824，特异度为0.891，截断值为119.0 mL。De Long检验显示，术前低灌注体积对END的预测效力优于术前血肿体积及术后血肿扩大。
结论 术前低灌注体积与幕上高血压性脑出血患者微创颅内血肿抽吸引流术后发生END独立相关，低灌注体积越大，术后END发生的风险越高。




2001—2023年卒中和血脑屏障研究的热点及趋势：文献计量和知识图谱分析

谷铮, 姜海伦, 武明芬, 赵志刚, 孙阿宁

2024, 19(5):  552-562.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.011

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目的 对卒中和血脑屏障相关文献进行文献计量学分析得到研究图谱，探索热点和发展趋势，为临床治疗和研究提供参考。
方法 在Web of Science核心数据库中检索2001年1月1日—2023年2月28日关于卒中和血脑屏障的文献，采用文献计量学方法，运用CiteSpace V6.1.R6对年份分布、国家/地区、研究机构/体系、作者、发行刊物、被引文献、关键词和研究趋势进行分析。
结果 筛选后共纳入文献5028篇，发文量整体呈上升趋势，美国对此的研究最多，其次是中国大陆、德国等。发文量排名前10位的研究机构/体系大多来自美国、法国和中国，各国家/地区和研究机构/体系之间的合作很紧密。在研究作者中，来自美国的Chopp Michael发表文章49篇，位列第1位。在研究趋势中，缺血性卒中、非编码RNA中miR-126、血脑屏障功能障碍和药物递送是近3年的热点。
结论 血脑屏障和卒中密不可分，卒中时血脑屏障的功能障碍和修复机制、血脑屏障所释放的循环生物标志物及利用血脑屏障开放时间增加药物吸收值得进一步研究。


综述

卒中与酒精使用所致障碍相关性的研究进展

廖佳, 全凤英

2024, 19(5):  563-572.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.012

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酒精使用所致障碍作为全球第五大风险因素，是卒中预防的重要内容。近年来大量流行病学和临床研究显示，酒精使用与卒中之间存在相关性，酒精可通过多种途径影响心脑血管健康，从而引发卒中甚至死亡。同时也有研究显示，酒精使用与卒中之间或许存在不同的关联性，轻度饮酒可能是心脑血管的保护因素，中重度饮酒可能会诱发、加重卒中。本文分析了卒中合并酒精使用所致障碍的流行现状，对酒精使用所致障碍影响卒中发病的可能机制进行综述，同时总结了酒精摄入监测生物标志物和酒精使用所致障碍的治疗方式，以期进一步探讨卒中与酒精使用所致障碍之间的相关性，为临床诊疗提供思路。

替罗非班联合机械取栓治疗急性缺血性卒中的研究进展

郑国民, 梁志刚, 张振

2024, 19(5):  573-578.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.013

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急性缺血性卒中大血管闭塞患者在有效时间内经机械取栓治疗可改善血流动力学状态及临床症状，但机械取栓常合并血管再闭塞，影响患者预后。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，GP Ⅱb/Ⅲa）受体拮抗剂通过抑制血小板聚集过程的最后共同通路防止血管再闭塞。目前，在缺血性卒中机械取栓治疗的围手术期，辅以GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗对临床结局的影响尚存争议。本文对GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对急性缺血性卒中机械取栓后血管再闭塞的疗效及安全性进行综述，发现替罗非班联合机械取栓治疗急性缺血性卒中是安全的，但有效性尚需要规范的临床研究证据证实。

血小板活化在急性脑梗死中的作用研究进展

张建村, 王新星, 仝海波

2024, 19(5):  579-585.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.014

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急性脑梗死是常见的缺血性脑血管病，与血小板活性密切相关。血小板活性在急性脑梗死发病、进展、治疗及预后等环节均存在重要影响。平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）和血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）是反映血小板活性的两个重要指标，体积大的血小板因能分泌更多的促血栓因子、表达更多的P-选择素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而被认为拥有更高的活性；活化的血小板因伸出大小不一的伪足而使得PDW增大，因此高MPV值和高PDW值都是血小板活化的标志。本文对血小板活化对急性脑梗死的发生、发展及预后等方面的影响进行综述，以期为后续研究血小板活性和急性脑梗死的关系提供参考。

卒中医疗质量管理专栏

基于掌上天坛APP卒中患者延续性护理需求的质性研究

武美茹, 陈义彤, 刘星池, 王士婕, 邓永梅

2024, 19(5):  586-591.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.015

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目的 了解基于掌上天坛APP卒中患者延续性护理需求情况，为此类患者及家属提供有效的延续性护理服务。
方法 对使用过掌上天坛APP的8例卒中患者和4例家属进行半结构式访谈，通过质性研究现象学分析法对资料进行整理和分析，并提炼“互联网+”延续性护理需求及使用“掌上天坛APP卒中护理门诊”的感受与建议两方面的主题。
结果 受访者对“互联网+”延续性护理需求的主题分别为肢体康复指导、药物相关知识、了解报销流程等、视频健康教育、居家护理指导、控制危险因素及药物快递到家七大方面的需求；受访者对使用“掌上天坛APP卒中护理门诊”的感受与建议的主题分别为：愿意使用线上互联网护理门诊就诊、使用方便、应答及时、节省时间和专业性强。
结论 应优化基于掌上天坛APP的“互联网+”延续性护理门诊，健全针对卒中患者的延续性护理方案，提升卒中医疗质量。


教学园地

分层递进式教学在国家卒中血管超声示范中心培训中的应用

刘玉梅, 杜利勇, 雷娜, 潘希娟, 邢英琦

2024, 19(5):  592-596.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.016

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目的 探索分层递进式教学模式在血管超声专业对进修医师的培训效果。
方法 纳入2021年1月—2023年3月于首都医科大学宣武医院血管超声科进修的医师124人，根据入科时医师对血管超声和TCD技术的掌握水平进行分层，分为单技术组和颈-脑一体化技术组，采用分层递进式教学模式培训满6个月后，进行理论及实践考核。 
结果 单技术组及颈-脑一体化技术组在入科时理论考核成绩和上机操作考核成绩差异无统计学意义。通过分层递进式教学培训后，单技术组的理论考核成绩[（83.8±6.9）分 vs.（65.2±9.6）分，P＜0.001]和上机操作考核成绩[（93.2±4.5）分 vs.（91.4±4.3）分，P＜0.001]均有提高。颈-脑一体化技术组理论考核成绩提高[（86.9±7.7）分 vs.（67.7±6.4）分，P＜0.001]。
结论 分层递进式教学模式在血管超声专业对进修医师具有较好的教学效果和较高的教学满意度。


混合式教学模式在神经内科研究生高压氧科教学培训中的应用

任梓齐, 刘亚玲, 刘艳芳, 王文娟, 王丛, 于秋红

2024, 19(5):  597-600.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.017

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目的 探讨对神经内科研究生应用高压氧科混合式教学模式的效果。
方法 纳入2023年4—12月在高压氧科实习的神经内科研究生为研究对象。授课前发放调查问卷摸底研究生基础情况和需求后，应用混合式教学模式向研究生讲授高压氧理论知识和实际操作（共40学时），授课后根据出科考试和问卷调查评估教学效果。 
结果 研究共纳入15名神经内科研究生，前期调查问卷显示，13名（86.67%）神经内科研究生希望将高压氧作为选修课程。采用混合式模式教学后，15名神经内科研究生均通过出科考试，出科考试成绩为（93.53±3.14）分。神经内科研究生对高压氧定义和作用机制的知晓率从授课前的40.00%（6例）提升至100%（15例）（P=0.0003）；对高压氧治疗适应证和禁忌证的知晓率从授课前的33.33%（5例）提升至93.33%（14例）（P=0.0008）；教学后，研究生对高压氧治疗方案的知晓率为80.00%（12例）。神经内科研究生对教学的满意度为100%（15例）。
结论 混合式教学模式可提升高压氧教学水平，使神经内科研究生有效掌握高压氧学科知识，教学效果显著。


医管园地

某神经特色医疗机构2020—2023年申请神经系统领域国家自然科学基金项目同行评议意见分析及对策

武晶晶, 邹丽娟, 尚静, 王昊, 李艺影, 邓柳丽

2024, 19(5):  601-606.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2024.05.018

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目的 了解首都医科大学附属北京天坛医院神经系统领域国家自然科学基金项目申请未获资助的原因并提出对策，为同行提供借鉴。
方法 采用内容分析法，对该医院2020—2023年申请国家自然科学基金神经系统领域未获资助的289项青年、面上项目的867人次同行评议意见进行归类整理分析。
结果 本文共分析了1219条未获资助原因，发现在未获资助的青年和面上项目中，存在问题提及率及比例排名前5位的依次为“研究方案不合理”（32.65%/85.12%）、“研究基础不足”（18.54%/54.33%）、“创新性不足”（15.67%/51.21%）、“立项依据不足”（8.37%/30.10%）、“科学及临床价值不足”（7.88%/28.72%），其中青年项目“创新性不足”（提及率：17.13% vs. 13.84%；比例：53.75% vs. 48.06%）、“细节问题”（提及率：6.50% vs. 3.87%；比例：23.13% vs. 15.50%）的提及率及比例略高于面上项目，“科学问题属性选择错误”的提及率（4.28% vs. 4.06%）、“关键科学问题凝练不足”的比例（24.38% vs. 23.26%）同样在青年项目中略高，但仅“细节问题”提及率在两类项目中的差异有统计学意义（χ2=4.322，P=0.038）。专家意见一致性分析显示，3位专家意见完全一致且排名前3位的反馈意见与上述结果中的前3位一致。
结论 该医院未中标项目存在问题主要集中在“研究方案不合理”“研究基础不足”“创新性不足”3个方面。建议该医院通过开展多维度的申报培训、精细化辅导等方式帮助申请人完善方案设计，通过设立孵育基金、加强在研课题过程管理等渠道强化研究基础，通过促进学科交叉融合拓展研究领域和思路、提升源头创新能力等措施提高申请书质量及申请中标率。