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2023年 第18卷 第9期    刊出日期：2023-09-20

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2023, 18(9):  1. 

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本期缩略语表

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2023, 18(9):  5. 

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述评

卒中中心的建设与质量控制：方兴未艾，任重道远

许予明

2023, 18(9):  973-977.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.001

摘要 ( )   PDF (4794KB) ( )  

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卒中是我国居民第一位的死亡原因。卒中中心建设与质量控制是为更高效和规范地普及卒中诊疗技术而建立的一套卒中急诊救治体系，我国已形成了初具规模的卒中救治网络体系。卒中中心建设坚持政府主导、卫生行政部门推进是各项工作稳步有序开展的有力保障。卒中科普宣教是卒中中心建设的上游，持续不断、因地制宜地全方位开展卒中早期识别及健康知识普及至关重要。院前识别、急救派遣及转运等是减少院外延误的重点，是加快“卒中急救地图”建设的客观需求。院内卒中绿色通道建设是卒中中心建设的核心，应积极探索建立适合医院自身的绿色通道救治模式。鼓励发展成熟的区域积极建设基层卒中救治单元，加大远程卒中诊疗方式的应用，切实打通卒中救治“最后一公里”。持续不断推进信息化质控工作的开展，贯穿卒中中心建设及质控全程，全面提升卒中中心建设工作的效率和客观性。我国国情决定卒中中心建设与质量控制发展方兴未艾，任重道远。

专题论坛

卒中中心建设与质量控制

许予明

2023, 18(9):  978-978. 

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卒中中心建设及质量控制研究进展

高远, 刘凯, 李亚鹏, 杨宗豫, 李玉生, 宋波, 许予明

2023, 18(9):  979-985.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.002

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卒中中心建设及质量控制是近年来卒中救治领域的热点话题。我国的卒中中心建设通过医疗资源整合，多学科协作，形成了一个集院前识别与转运、急性期救治、早期康复、二级预防、随访宣教、质量检测及改进于一体的区域组织化卒中救治网络，建立了一套标准、高效、规范的卒中救治及质量控制体系，对规范和提升医疗机构卒中诊疗和效率，促进医疗服务质量改进，降低疾病负担起到了重要作用。急救地图建设着眼于如何在急救响应及急性期治疗环节减少包括院前识别、急救派遣等环节的时间延误，我国逐步构建了“国家-省-地级市”三级卒中急救地图体系，建设以地级市为中心的“区域卒中急救地图”。我国卒中急诊绿色通道建设近10年来发展迅速。各级医疗机构通过成立急性卒中诊治多学科团队，就诊流程从串联变并联，开展精细化质量检测及持续改进，借助信息化手段逐步提升效率，有效缩短院内延误，提高了溶栓率，改善了临床疗效。基层医疗机构更为直接面对广大卒中人群，但由于在医疗硬件、人才储备、体制机制等各方面的劣势，打通卒中救治的“最后一公里”困难重重。河南省进行的积极探索值得借鉴参考。卒中单元可以显著改善急性卒中患者的临床结局，其建设涵盖了卒中患者的急性期治疗、二级预防、早期康复和健康宣教等环节，需要加强多学科协作水平。移动卒中单元是一种将卒中救治延伸到院前阶段的创新模式，可以显著缩短发病到决定溶栓的时间，并且安全性较高，其推广应用对于提高卒中患者的救治水平具有重要意义。在卒中中心质控方面，我国初步形成“国家-省-地级市”的三级质控网络，形成覆盖全国不同层级的较健全的质控工作网络体系，但面对巨大的社会经济发展差异，未来卒中中心建设及质量控制工作依然任重道远。

河南省卒中中心建设的探索与实践

李亚鹏, 高远, 刘凯, 杨宗豫, 王菁婧, 周略, 董小康, 李玉生, 宋波, 许予明

2023, 18(9):  986-992.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.003

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为遏制卒中高发态势，降低卒中急性期致死、致残率，河南省卫生健康委相继成立河南省脑卒中防治中心和河南省脑卒中质控中心，负责全省卒中中心建设工作，构建了省-市-县三级卒中防治及质控体系，积极推动地方政府持续投入，定期开展院长论坛和区域先进卒中中心参访交流，进行卒中防治适宜技术培训，有力推动了卒中中心服务能力建设。河南省卫生健康委将卒中中心建设列入医院等级评审的必备条件，通过实施卒中急救一键启动、加大卒中高危人群筛查和评估、广泛开展卒中早期识别和科普宣教、建立健全卒中中心管理制度等措施显著提高了卒中中心建设的质量和内涵，静脉溶栓、机械取栓、颈动脉内膜切除术等适宜技术得到快速发展。



论著

自发性颈动脉夹层相关缺血性卒中颅内缺血病灶分布特征与受累血管节段的关系研究

吴敌, 荆京, 潘岳松, 陈绪珠, 赵性泉

2023, 18(9):  993-1000.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.004

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目的 本研究自发性颈动脉夹层涉及自发性颈总动脉分叉夹层（spontaneous common carotid artery bifurcation dissection，sCCABD）及自发性颈内动脉夹层（spontaneous internal carotid artery dissection，sICAD），对与此相关的缺血性卒中颅内缺血病灶分布特征与受累血管节段间的关系进行分析。
方法 本研究为单中心回顾性研究，连续入组2014年12月1日—2021年11月15日住院的sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者，收集患者一般临床资料、既往病史、影像学特征等信息。将患者分为颅内无梗死病灶组、单发梗死病灶组和多发梗死病灶组3组，比较不同组患者的影像学特征、受累血管部位及节段数等的差异。 
结果 研究纳入sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者17例，其中无梗死病灶组2例，单发梗死病灶组4例，多发梗死病灶组11例。无梗死病灶组夹层发生于C1升段（2例）、C2段（1例）、C3段（1例）、C4段（1例），单发梗死病灶组夹层在C1升段（5例）最多见，多发梗死病灶组夹层多发生于C1升段（5例）和C3段（5例），C2段（4例）、C1球部（3例）和C4段（3例）次之，颈总动脉分叉（1例）和C5段（1例）最少。脑梗死灶分布模式：单发梗死病灶组表现为区域性梗死（2例）、局部梗死（1例）、深部较大梗死
（1例）；多发梗死病灶组以内分水岭梗死（4例）、区域性梗死（3例）最多见，局部梗死（2例）、深部较大梗死（2例）次之，浅表小面积梗死（1例）、深部较小梗死（1例）最少。
结论 本研究sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者以多发脑梗死居多，血管夹层多发生于C1升段和C3段，C1球部、C2段和C4段次之，颈总动脉分叉和C5段最少，球部可以受累或闭塞，颅内缺血病灶的多少与受累血管节段数量间的关系还不明确，还需进一步积累病例深入探讨。




标准化培训流程对护士评定格拉斯哥昏迷评分可靠性的影响

王艳新, 袁媛, 徐明, 晁明珠, 聂曦明

2023, 18(9):  1001-1005.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.005

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目的 评价标准化培训流程对护士进行GCS评分可靠性的影响。
方法 基于目前GCS评估方法，采用文字讲解、测验和临床实践培训一体化的标准化培训流程，进行针对护士的评分规范培训。前瞻性、连续纳入收治于首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科的危重神经系统疾病患者。选取20名低年资（工作2年以内）护士，在进行标准化GCS评分培训前和培训后分别对100例神经重症患者进行GCS评分。采用组内相关系数比较接受标准化培训流程前后，护士对GCS评分评价的一致性。此外，以做培训的神经重症专科医师的GCS评分为金标准，评估培训前后护士评估量表的效度。 
结果 标准化培训流程使低年资护士间评估GCS评分的信度，即GCS总分评价的组内相关系数从0.862升至0.956，语言反应评价的组内相关系数从0.874升至0.953，运动反应评价的组内相关系数从0.689升至0.922，睁眼反应评价的组内相关系数从0.486升至0.665。以神经重症专科医师评定的GCS评分为金标准，低年资护士评定GCS总分的效标效度从0.856升至0.942。
结论 标准化培训流程可提高低年资护士评估GCS的信度和效度。


漆酶基因LACC1经腺苷酸活化蛋白激酶/NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3加重脑梗死缺血再灌注损伤的机制研究

焦俊萍, 鲍军强, 史慧敏, 高超, 田书娟

2023, 18(9):  1006-1013.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.006

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目的 探讨漆酶基因LACC1对脑梗死后缺血再灌注损伤的影响及其机制。
方法 ①采购C57BL/6J LACC1基因敲除（LACC1-/-）小鼠20只，野生型小鼠20只，建立大脑中动脉闭塞/再灌注（middle cerebral artery occlusion/reperfusion，MCAO/R）模型各15只，比较两组小鼠的脑梗死体积。采用蛋白质免疫印迹实验检测脑组织中磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶（phosphorylate AMP-activated protein kinase，p-AMPK）及NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）水平，采用微阵列分析外周血中长链非编码RNA（long noncoding RNA，lncRNA）表达谱及探讨可能涉及的信号转导通路。②制备小鼠小胶质细胞氧糖剥夺/再灌注（oxygen glucose deprivation/reoxygenation，OGD/R）模型，并通过小干扰RNA（siRNA）转染技术上调及抑制LACC1的表达，明确LACC1对脑梗死体外模型炎症和氧化应激的调节作用。采用蛋白质免疫印迹实验检测p-AMPK、NLRP3水平，采用酶联免疫吸附测定法检测血清过氧化氢酶（catalase，CAT）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、IL-1β、IL-6、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、TNF-α水平。 
结果 MCAO/R模型野生型小鼠组脑梗死体积比例为（21.38%±4.06%），LACC1-/-小鼠组脑梗死体积比例为（19.07%±2.86%），差异有统计学意义（P=0.041），同时LACC1-/-小鼠脑组织中p-AMPK的蛋白表达水平增加，NLRP3蛋白表达水平受到抑制。OGD/R细胞模型中，LACC1的下调抑制了NLRP3蛋白的表达、增加了p-AMPK蛋白的表达。OGD/R细胞模型中，LACC1的过度表达增加了IL-1β、IL-6、INF-γ、TNF-α、MDA和ROS生成，降低了CAT和SOD的水平（P＜0.05）。
结论 LACC1可能通过AMPK/NLRP3途径加重小鼠缺血再灌注后的炎症反应，这可能为脑梗死或其他神经系统疾病及其相关并发症提供一种新的治疗方案。




指南与共识

中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第5章 脑出血临床管理

张谦, 冀瑞俊, 赵萌, 王文娟, 陆菁菁, 李娜, 刘艳芳, 边立衡, 于嵩林, 李昊, 张倩, 吴建维, 王丹丹, 王晶, 李朝霞, 姜睿璇, 康开江, 薛艺萌, 押小龙, 何蕲恒, 莫少华, 赵性泉, 赵继宗, 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会（第一作者）

2023, 18(9):  1014-1023.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.007

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自发性脑出血是卒中的一种严重亚型，在中国卒中患者中占23.4%，以急性发病、病情迅速变化以及高致死和致残率为显著特点。鉴于管理脑出血所面临的紧迫和复杂挑战，本指南旨在为其临床处理提供系统性和全面性的推荐意见。本章节覆盖了从脑出血院前评估、医疗干预到二级预防和康复的各个关键环节。在具体推荐方面，本指南根据不同的证据等级，为早期诊断、影像学评估、急性期干预、内科和重症监护、外科干预以及二级预防策略提供了指导，旨在全面提升自发性脑出血诊疗的科学性和系统管理质量。



中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第6章 蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见

程忻, 仲伟逸, 董漪, 李琦, 倪伟, 谷鸿秋, 顾宇翔, 董强, 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会

2023, 18(9):  1024-1029.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.008

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SAH是一种常见的出血性脑血管病，多合并复杂严重的并发症，往往导致神经功能缺损残留，严重影响日常生活质量。因此，国内外研究者一直积极探索针对SAH有效的诊断及治疗方案以改善患者临床转归。本指南基于循证原则，就SAH诊断及严重程度评估、多学科诊疗配置、预防再出血治疗及并发症管理等多个方面形成了推荐意见，旨在为我国SAH临床实践提供规范化指导。



中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第7章 脑静脉血栓形成临床管理

范玉华, 党超, 余剑, 陈红兵, 段建刚, 莫大鹏, 朱文浩, 欧阳馥冰, 王博, 曾进胜, 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会

2023, 18(9):  1030-1035.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.009

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CVT发病率低，但临床漏诊及误诊率高。提高对CVT的认识，及时诊断和治疗有助于改善患者预后。本章节介绍CVT的诊断和治疗流程，包括影像诊断技术的应用、抗凝药物的选择和疗程、血管内治疗的选择以及并发症的防治等方面。



中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第8章 脑血管病康复管理

张通, 赵军, 李雪萍, 白玉龙, 王宝军, 屈云, 李冰洁, 梅利平, 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会

2023, 18(9):  1036-1048.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.010

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卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。卒中康复可最大限度改善患者的功能障碍，预防并发症，提高ADL能力，促进患者回归家庭，融入社会。规范的康复流程和方案尤为关键。本指南将介绍卒中康复管理模式即三级康复网络的主要内容，并就具体功能障碍的评估和康复方案（运动功能障碍、感觉障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语、认知障碍、心肺功能障碍、心理障碍）、ADL和社会参与障碍康复、职业康复、合并症（皮肤破损、挛缩、深静脉血栓形成、肠道和膀胱失禁、偏瘫性肩痛、肩手综合征、中枢性疼痛、骨质疏松）的评估和康复以及康复护理等多方面形成了推荐意见。



病例讨论

茎突综合征相关颈内动脉夹层致缺血性卒中1例报道

王丽佳, 时代, 刘慧慧, 曹勇军, 刘春风, 石际俊

2023, 18(9):  1049-1053.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.011

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茎突过长是导致颈动脉夹层的主要解剖学异常，本文报道1例茎突过长相关颈动脉夹层导致缺血性卒中患者的诊治过程。该患者有长期的频繁低头和抬头工作史，CTA三维重建证实存在双侧茎突过长，长期机械性损伤导致左侧颈内动脉夹层，是本次缺血性卒中发生的根本原因，经左侧颈内动脉支架置入术后动脉夹层修复良好。茎突综合征相关的缺血性卒中应该引起临床医师足够的重视，以降低卒中再发风险。



HTRA1基因杂合突变相关遗传性脑小血管病1例并文献复习

祖煜, 于莎莎, 张玉婧, 吕晶, 冯雪丹

2023, 18(9):  1054-1059.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.012

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本文对1例60岁男性轻度认知障碍、头晕患者的临床症状、影像学和基因检测结果进行分析。该患者既往有高血压、高脂血症、高尿酸血症病史，以及长期吸烟、饮酒史，其母亲曾患痴呆，头颅MRI示多发腔隙性脑梗死、脑白质变性和多发微出血病灶，基因检测报告示HTRA1基因c.1174T>C杂合突变，以上结果符合HTRA1基因杂合突变相关遗传性脑小血管病的诊断。

金纳多治疗烟雾病所致缺血性卒中个案报道

任晓佳, 刘关杰, 郝汶强

2023, 18(9):  1060-1064.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.013

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烟雾病是一种原因不明的慢性血管性疾病，其特征为颅内血管进行性狭窄、闭塞及异常血管网形成。临床可表现为缺血性或出血性卒中、头痛、癫痫等，治疗包括外科手术及药物治疗。本文通过对1例烟雾病所致缺血性卒中患者治疗前后的临床疗效比较并观察不良反应的发生情况，探讨金纳多序贯治疗的疗效及可行性，以供临床参考。

综述

急性缺血性卒中血管内治疗后出血转化的研究进展

陆靖, 李传发, 张大启, 陈蓉, 李其富

2023, 18(9):  1065-1072.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.014

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急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通闭塞的血管，恢复缺血区域的血流灌注，挽救缺血半暗带。目前以机械取栓、支架置入为代表的血管内治疗已成为急性缺血性卒中的有效治疗方法，但出血转化仍是血管内治疗的灾难性并发症，并与神经功能恶化和较差的功能预后密切相关。因此，提高临床医师对出血转化的认识至关重要。现结合相关指南和最新研究进展，对急性缺血性卒中血管内治疗后出血转化的研究进展进行综述，探讨出血转化的病理生理机制、危险因素、预测指标及防治策略，为早期预测及防治出血转化提供参考。

急性缺血性卒中机械取栓患者的血压管理研究进展

周雨萌, 陈丽霞

2023, 18(9):  1073-1078.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.015

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急性缺血性卒中血压管理水平与预后相关，过高或过低的血压都可能导致预后不良。机械取栓术广泛应用于临床，其术前、术中与术后的血压管理是影响临床预后的重要干预措施之一，但血压管理的具体目标值尚无定论，尤其是术后的血压管理仍存在争议。再通状态、再灌注损伤、血压变异性都影响机械取栓患者的血压水平，临床上需要结合患者具体情况，制定个体化方案，探索合理血压目标控制方案。


卒中医疗质量管理专栏

缺血性卒中后出血转化的影响因素分析

李超, 姜英玉, 张心邈, 杨昕, 王春娟, 谷鸿秋, 杜珂瑾, 王拥军, 李子孝

2023, 18(9):  1079-1084.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.016

摘要 ( )   PDF (4945KB) ( )  

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目的 调查中国缺血性卒中（ischemic stroke，IS）患者出血转化（hemorrhagic transformation，HT）的危险因素。
方法 本研究数据来源于中国卒中中心联盟（China Stoke Center Alliance，CSCA）多中心登记数据库2015年8月1日—2019年7月31日连续入组的IS患者。按照是否发生HT，研究对象被划分为HT组和无HT组。收集组间的人口学特征、不良生活行为、既往疾病史、院内治疗、既往和院内用药以及疾病严重程度的差异。对上述指标进行多因素Poisson回归，以分析HT的危险因素。 
结果 本研究纳入828 652例IS患者，男性518 063例（62.5%），年龄中位数67岁，入院NIHSS评分的中位数为3分。多因素分析发现，年龄（RR 1.01，95%CI 1.00～1.01）、卒中严重程度（RR 1.06，95%CI 1.05～1.06）、心房颤动（RR 2.56，95%CI 2.35～2.78）、心肌梗死（RR 1.33，95%CI 1.11～1.60）、周围血管病（RR 1.26，95%CI 1.06～1.51）、院内溶栓（RR 2.21，95%CI 2.05～2.37）、取栓治疗（RR 2.02，95%CI 1.79～2.28）、既往使用抗凝药物（RR 0.79，95%CI 0.70～0.90）、既往使用抗血小板药物（RR 0.87，95%CI 0.81～0.93）、院内抗凝治疗（RR 0.57，95%CI 0.51～0.65）和院内抗血小板治疗（RR 0.22，95%CI 0.20～0.23）是HT的独立影响因素（均P<0.01）。
结论 HT是IS患者较为常见的并发症，高龄、卒中严重程度、心房颤动、心肌梗死、周围血管病、院内溶栓和取栓治疗是HT的独立危险因素。既往及院内使用抗栓药物是HT的保护因素。


教学园地

以问题为导向的教学法联合翻转课堂教学法在卒中临床教育中的应用

郭珍妮, 傅钰丽, 杨弋, 王赞

2023, 18(9):  1085-1088.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.017

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目的 探讨以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）联合翻转课堂教学法在卒中临床教育中的应用价值。
方法 纳入于2022年9—11月在吉林大学第一医院卒中中心进行住院医师规范化培训的70名研究生，将其随机分为对照组和研究组，每组各35人。对照组采用传统教学方法，研究组采用PBL联合翻转课堂教学法，经过为期8个课时的培训，对两组分别进行理论和实践考核，比较考核结果，采用问卷调查的形式对受试者自我综合能力提升效果进行评价。
结果 研究组的实践考核分数[（41.66±1.57）分 vs.（36.29±2.02）分]、理论与实践考核总分数[（88.26±2.06）分 vs.（82.17±2.48）分]以及包括学习兴趣[（3.9±0.4）分 vs.（3.2±0.4）分]、自学能力[（3.7±0.4）分 vs.（3.1±0.9）分]、临床问诊能力[（3.7±0.6）分 vs.（3.2±0.4）分]、创新能力[（3.6±0.5）分 vs.（2.9±0.5）分]和人际交往及团队协作能力[（3.9±0.3）分 vs.（3.0±0.9）分]在内的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论 PBL联合翻转课堂教学法可提高卒中临床教育的教学效果。


虚拟现实联合模拟人教学模式在腰椎穿刺术技能培训中的应用

孙超, 薛梦, 颜镇洪, 杨倩, 常婷

2023, 18(9):  1089-1093.  DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.018

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目的 探讨虚拟现实（virtual reality，VR）联合模拟人教学模式在医学实习生腰椎穿刺术教学中的培训效果。
方法 选取空军军医大学第二附属医院轮转的医学本科实习生30名，随机将其分为VR组、模拟人组、VR联合模拟人组各10名。首先进行1个学时的理论教学，然后VR组进行2个学时的VR腰椎穿刺术培训，模拟人组进行2个学时的模拟人腰椎穿刺术培训，VR联合模拟人组各进行1个学时的VR和模拟人腰椎穿刺术培训。培训后评估腰椎穿刺术理论，并进行实践操作技能考核。通过问卷调查，收集学生对VR腰椎穿刺术培训的主观评价。
结果 培训后，VR联合模拟人组的理论成绩高于模拟人组[（80.4±5.0）分 vs.（69.5±9.0）分，P=0.005]，实践技能成绩高于模拟人组[（86.4±4.2）分 vs.（79.8±3.5）分，P=0.004]和VR组[（86.4±4.2）分 vs.（81.3±4.6）分，P=0.028]。调查问卷显示，90%左右的实习生认为VR腰椎穿刺术培训可以有效提高学习兴趣和实践能力。
结论 VR腰椎穿刺术培训可有效提高腰椎穿刺的教学效果，VR联合模拟人的教学效果优于单独VR或模拟人的教学模式。